醫院授權委托書格式

時間：2024-12-04 10:44:33 偲穎委托書我要投稿

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醫院授權委托書格式（精選10篇）

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔。在日常生活和工作中，我們在很多事務中都會使用到委托書，如何寫一份恰當的委托書呢？下面是小編整理的醫院授權委托書格式，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫院授權委托書格式（精選10篇）

　　醫院授權委托書格式 1

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫院

　　委托人：(簽章)身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　__年_月_日

　　醫院授權委托書格式 2

　　患者姓名：___;性別：_;年齡：_;病歷號：_____

　　委托人(患者本人)：___性別年齡：___

　　有效證件號碼：___住址：___

　　受托人：___性別年齡聯系電話：___

　　有效證件號碼：___住址：___

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于__年_月_日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)__年_月_日

　　受托人簽名：(手印)__年_月_日

　　醫院授權委托書格式 3

_________公司：

　　茲介紹____同志(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員，負責普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復方口服溶液、復方地芬諾酯片和復方甘草片)、醫療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結算、收貨等事宜，請予以接洽。

　　____醫院

　　20__年__月__日

　　醫院授權委托書格式 4

____________________公司：

　　茲介紹______身份證號碼___________________）為我院藥品采購員，負責普通藥品、特殊控制藥品（蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑（西藥）、含可待因復方口服溶液、復方地芬諾酯片和復方甘草片）、麻醉藥品、醫療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結算、收貨等事宜，請予以接洽。

　　委托人：______________

　　簽發日期：______年______月______日

　　醫院授權委托書格式 5

　　現委托我院_，身份證號：_，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期：_年_月_日起至_年_月_日止。

____醫院

　　20__年___月___日

　　醫院授權委托書格式 6

　　病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效證件號：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　聯系電話：_____________________

　　有效證件號：________________________________________________

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔。

　　病人簽名：________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________

　　醫院授權委托書格式 7

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的.負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：______；性別：______；民族：______職務：______

　　受托人：

　　1、______

　　2、______

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：______

　　委托人：______年______月______日

　　醫院授權委托書格式 8

　　科室____床號____住院號:____患者姓名:____性別:____年齡____歲，因____來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。

　　住院期間我委托____負責我的`一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。____代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名(手印)：____身份證號：____住址：____

　　聯系電話：____

　　簽具日期：____年____月____日____時____分

　　代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____

　　聯系電話：____與患者關系：____

　　簽具日期：____年____月____日____時____分